Langfristiger Heilmittelbedarf: Antrag, Genehmigung und Formular

Wann liegt ein langfristiger Heilmittelbedarf vor?

Ein langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn schwere und dauerhafte funktionelle oder strukturelle Schädigungen fortlaufend Heilmittel erfordern. Die Heilmittel-Richtlinie (§ 8) verlangt, dass sich aus der Begründung der verordnenden Person die Schwere und Langfristigkeit der Schädigung und der nachvollziehbare Therapiebedarf ergeben. Als Maßstab nennt sie einen medizinisch notwendigen Therapiebedarf von mindestens einem Jahr. Eine Erkrankung mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf scheidet aus.

Rechtsgrundlage ist § 32 Abs. 1a SGB V. Das Gesetz überlässt dem G-BA, zu bestimmen, wann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt und ob ein Genehmigungsverfahren stattfindet. Der G-BA hat zwei Wege geschaffen: die Diagnoseliste ohne Antrag und das Antragsverfahren für Einzelfälle.

Brauche ich einen Antrag? Die drei Fälle

Wichtig bei Anlage 2: Es zählt die Kombination aus Diagnose und der dort genannten Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs (§ 8 Abs. 2). Eine passende Diagnose auf dem Rezept mit abweichender Gruppe löst die Regelung nicht aus. Beide Listen fasst die Kassenärztliche Bundesvereinigung in einem Servicedokument zusammen, das Ihre Arztpraxis kennt.

So stellen Sie den Antrag Schritt für Schritt

1. Ärztliche Verordnung mit Begründung. Ihre Ärztin oder Ihr Arzt stellt ein Heilmittelrezept aus und begründet darin, dass eine mit der Diagnoseliste vergleichbare schwere und langfristige Erkrankung vorliegt und Heilmittel für mindestens ein Jahr nötig sind. Die Begründung kann sich auch aus der Summe mehrerer Einzelerkrankungen ergeben (§ 8 Abs. 5).
2. Kopie der Verordnung. Der Antrag braucht die Kopie eines gültigen, vollständig ausgefüllten Rezepts. Das Original bleibt bei Ihnen und geht an die Therapiepraxis (§ 8 Abs. 4).
3. Formloser Antrag. Ein amtliches Formular gibt es nicht. Der G-BA stellt in seiner Patienteninformation einen Musterantrag bereit: Sie bitten die Krankenkasse darum, die Schwere und Langfristigkeit Ihrer Erkrankung nach § 8 der Heilmittel-Richtlinie festzustellen und die Heilmitteltherapie langfristig zu genehmigen. Dazu nennen Sie Ihre Versichertennummer und verweisen auf die beigefügte Rezeptkopie.
4. Behandlung läuft weiter. Die ärztliche Verordnung ist sofort nach der Ausstellung gültig. Sie müssen nicht auf die Entscheidung warten, die Krankenkasse übernimmt die Kosten der Behandlung.
5. Entscheidung binnen 4 Wochen. Die Krankenkasse muss innerhalb von 4 Wochen nach Antragseingang entscheiden. Verstreicht die Frist ohne Rückmeldung, gilt die Genehmigung als erteilt (§ 32 Abs. 1a SGB V). Fordert die Kasse oder der Medizinische Dienst weitere Informationen an, ist die Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen.
6. Bescheid weitergeben. Legen Sie die Entscheidung Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt und Ihrer Therapiepraxis vor oder senden Sie ihnen eine Kopie.

Was gilt nach der Genehmigung?

• Dauer: Die Genehmigung kann unbefristet sein. Eine Befristung darf mehrere Jahre umfassen, aber nicht kürzer als ein Jahr sein (§ 8 Abs. 7).
• Inhalt des Bescheids: Er nennt mindestens die therapierelevante Diagnose und die Diagnosegruppe oder Diagnosegruppen.
• Rezepte: Die Ärztin oder der Arzt kann die notwendigen Heilmittel für jeweils bis zu 12 Wochen verordnen. Die Höchstmenge und die orientierende Menge des Heilmittelkatalogs sind dabei nicht bindend. Die Zahl der Einheiten richtet sich nach der Therapiefrequenz (§ 7 Abs. 6).
• Kontrolle: Mindestens alle 12 Wochen sind ein Arztbesuch zur Kontrolle und ein neues Rezept nötig.
• Flexibilität: Ändern sich Heilmittel oder Frequenz innerhalb der genehmigten Diagnosegruppe, darf die Genehmigung allein deshalb nicht versagt werden (§ 8 Abs. 5).
• Arztwechsel: Die Genehmigung bleibt gültig. Informieren Sie die neue Praxis darüber.
• Kassenwechsel: Die Genehmigung ist an die erteilende Krankenkasse gebunden. Bei einer neuen Kasse stellen Sie den Antrag erneut.

An der Zuzahlung ändert die Genehmigung nichts. Es gelten weiter 10 Prozent der Kosten und 10 Euro je Verordnung (§ 61 SGB V), sofern Sie nicht befreit sind.

Was tun bei Ablehnung?

Bestätigt die Krankenkasse den langfristigen Heilmittelbedarf nicht, kann die medizinisch notwendige Behandlung nach den allgemeinen Regeln der Heilmittel-Richtlinie weiterlaufen. Das heißt: Weitere Rezepte gibt es weiterhin, auch über die orientierende Behandlungsmenge hinaus, aber ohne die Sonderregeln des langfristigen Bedarfs.

Gegen den Bescheid können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt einen Monat, nachdem Ihnen der Bescheid bekannt gegeben wurde (§ 84 SGG). Der Widerspruch geht schriftlich oder zur Niederschrift an die Stelle, die den Bescheid erlassen hat. Hilfe beim Formulieren bieten Beratungsstellen, Sozialverbände und die Unabhängige Patientenberatung.

Bei Zweifeln, ob Ihre Erkrankung die Kriterien erfüllt, sprechen Sie zuerst mit Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem Arzt. Sie oder er kann die Begründung auf dem Rezept so fassen, dass Schwere, Dauer und Therapieziel nachvollziehbar sind.

Aktuelles und Hinweise für Praxen

Die Liste in Anlage 2 wird fortgeschrieben. Der G-BA hat am 20. August 2026 beschlossen, die Diagnosen G23.2 (Multisystematrophie vom Parkinson-Typ) und G23.3 (Multisystematrophie vom zerebellären Typ) aufzunehmen. Der Beschluss ist im Bundesanzeiger vom 22. Oktober 2026 veröffentlicht und tritt am 1. Januar 2027 in Kraft. Prüfen Sie vor einem Antrag immer die aktuelle Fassung der Anlage.

Für Therapeutinnen, Therapeuten und Praxisteams gilt: Rezepte im langfristigen Bedarf sind ganz normale Heilmittelverordnungen auf dem Muster 13. Die Diagnose als ICD-10-Code und die Diagnosegruppe auf dem Rezept entscheiden, ob die Sonderregel greift. Ein vollständig ausgefülltes Rezept ist zugleich Voraussetzung für die Behandlung (§ 16 Abs. 1). Fordern Patientinnen und Patienten Unterstützung beim Antrag an, kann die Praxis auf die ärztliche Begründung verweisen. Die Entscheidung über den Bedarf liegt bei der verordnenden Ärztin oder dem Arzt und der Krankenkasse.