Heilmittel-Richtlinie Physiotherapie: Regelfall, Höchstmenge und Verordnungsmenge

Was regelt die Heilmittel-Richtlinie und für wen gilt sie?

Die Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest. Sie bestimmt, wann Vertragsärztinnen und Vertragsärzte Physiotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie, Podologie und Ernährungstherapie zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnen dürfen. Sie regelt außerdem, welche Heilmittel zu welcher Diagnose passen und wie viele Behandlungen auf ein Rezept gehören.

Die Richtlinie hat zwei Teile: den Paragrafentext und den Heilmittelkatalog. Der Katalog ordnet jeder Diagnosegruppe die Heilmittel, die Mengen und eine Frequenzempfehlung zu. Die geltende Fassung der Richtlinie ist seit dem 5. August 2025 in Kraft, der Heilmittelkatalog trägt das Datum 16. Mai 2024. An beides sind Ärztinnen, Ärzte und Therapeutinnen sowie Therapeuten gebunden: Die Praxis darf nur das erbringen, was auf dem Rezept steht (§ 3 Abs. 1 HeilM-RL).

Heilmittel dürfen nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um eine Krankheit zu behandeln, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern. Weitere Gründe sind eine Schwächung der Gesundheit, die absehbar zu einer Krankheit führen würde, die Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes und die Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit (§ 3 Abs. 2). Die Indikation ergibt sich nicht aus der Diagnose allein, sondern aus der Gesamtbetrachtung von Schädigungen, Beeinträchtigungen im Alltag und Kontextfaktoren (§ 3 Abs. 5). Vor der ersten Verordnung steht eine Eingangsdiagnostik (§ 6a).

Eine erstmalige Verordnung in einem Verordnungsfall setzt eine persönliche Untersuchung voraus. Nur Folgeverordnungen dürfen unter bestimmten Voraussetzungen nach einer Videosprechstunde ausgestellt werden (§ 3 Abs. 3a).

Die Regeln gelten für gesetzlich Versicherte. Bei privaten Krankenversicherungen richten sich Menge, Fristen und Erstattung nach dem jeweiligen Tarif.

Gibt es den Regelfall noch?

Nein. Bis Ende 2020 galt für jede Diagnose ein Regelfall, also eine Gesamtmenge an Behandlungen, die eine Ärztin oder ein Arzt ohne Rückfrage verordnen durfte. Wer mehr brauchte, bekam eine „Verordnung außerhalb des Regelfalls“, die die Krankenkasse genehmigen musste. Dieses Verfahren ist seit dem 1. Januar 2021 abgeschafft. Laut Patienteninformation des G-BA darf die Behandlung ohne Genehmigung der Krankenkasse weiterlaufen, wenn die orientierende Behandlungsmenge für das Therapieziel nicht ausreicht.

Das Gesetz sagt es ebenso: Verordnungen, die über die orientierende Behandlungsmenge hinausgehen, brauchen keine Genehmigung der Krankenkasse (§ 32 Abs. 1b SGB V). Auch das Rezeptformular zeigt die Umstellung. Das Muster 13 hat seit 2021 keine Felder mehr für Erst- und Folgeverordnung, für die Verordnung außerhalb des Regelfalls oder für deren Begründung.

Wenn Sie im Netz noch auf den Begriff „Regelfall“ stoßen, stammt der Text meist aus der Zeit vor 2021. Heute heißen die Bausteine Verordnungsfall, orientierende Behandlungsmenge und Höchstmenge je Verordnung.

Verordnungsfall, orientierende Behandlungsmenge und Höchstmenge: die Begriffe

Wichtig: Verordnungsfall und orientierende Behandlungsmenge beziehen sich auf die jeweilige verordnende Person (§ 7 Abs. 3). Wechseln Sie die Arztpraxis, beginnt dort die Zählung für den Verordnungsfall neu. Auch mehrere unabhängige Diagnosen können getrennte Verordnungsfälle mit eigenen Rezepten auslösen (§ 7 Abs. 1).

Mengen im Heilmittelkatalog: Beispiele aus der Physiotherapie

Welche Menge gilt, steht im Heilmittelkatalog bei der jeweiligen Diagnosegruppe. Die Gruppe finden Sie als Kürzel auf Ihrem Rezept, zum Beispiel WS oder EX. Die Tabelle zeigt ausgewählte Gruppen der Physiotherapie (Stand Katalog vom 16. Mai 2024).

Der Katalog betont ausdrücklich, dass die Verordnungsmenge sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls richtet. Nicht bei jeder Schädigung ist es nötig, die Höchstmenge oder die orientierende Menge auszuschöpfen. Die Zahlen sind also Rahmenwerte, kein Anspruch auf eine bestimmte Anzahl von Terminen.

Was passiert, wenn die orientierende Behandlungsmenge nicht reicht?

Ist das Therapieziel mit der orientierenden Menge nicht erreicht, sind weitere Verordnungen möglich. Sie gehören demselben Verordnungsfall an, egal ob es um eine fortlaufende Behandlung, ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase geht. Die Ärztin oder der Arzt übernimmt die individuellen medizinischen Gründe in die Patientendokumentation (§ 7 Abs. 4 HeilM-RL). Eine Antragstellung bei der Krankenkasse ist nicht vorgesehen.

Daraus folgt kein Automatismus. Vor jeder Verordnung prüft die verordnende Person, ob das Ziel auch durch ein Eigenübungsprogramm, ein Hilfsmittel oder ein Arzneimittel gleichwertig und günstiger erreichbar wäre (§ 9 Abs. 1). Vor weiteren Rezepten entscheidet sie, ob ein neuer Befund nötig ist (§ 6a Abs. 2). Wird das Ziel nicht erreicht, überlegt sie, ob andere ärztliche, rehabilitative oder therapeutische Maßnahmen sinnvoller sind (§ 6a Abs. 3 und § 12 Abs. 9).

Ein festes Jahreskontingent an Physiotherapie gibt es für gesetzlich Versicherte nicht. Maßgeblich ist die ärztliche Beurteilung des Einzelfalls. Ob eine weitere Verordnung nötig ist, klären Sie im Gespräch mit Ihrer behandelnden Praxis. Bringen Sie dazu Ihre bisherigen Rezepte und die Quittungen mit, damit die Ärztin oder der Arzt die bisherigen Verordnungen des Verordnungsfalls einordnen kann (§ 3 Abs. 3: Versicherte sollen über vorherige Verordnungen informieren).

Fristen der Heilmittel-Richtlinie auf einen Blick

Kalendertage heißt: Wochenenden und Feiertage zählen mit. Beginnt die Behandlung nicht rechtzeitig, verliert das Rezept seine Gültigkeit (§ 15 Abs. 2).

Beispiel: Vier Rezepte bei Wirbelsäulenbeschwerden

Beispiel (frei gewählt, keine Behandlungsempfehlung): Eine Ärztin stellt bei einer Wirbelsäulenerkrankung (Diagnosegruppe WS) ein erstes Rezept über 6 Einheiten Krankengymnastik aus, Frequenz 1 bis 3 Mal wöchentlich. Nach den 6 Einheiten ist das Therapieziel laut Befund noch nicht erreicht. Sie stellt ein zweites Rezept über 6 Einheiten aus und nach erneuter Befundung ein drittes. Damit sind 18 Einheiten erreicht, das entspricht der orientierenden Behandlungsmenge.

Bleibt das Ziel weiter offen und hält die Ärztin die Behandlung für nötig, darf sie ein viertes Rezept ausstellen, ohne dass die Krankenkasse zustimmen muss. Sie dokumentiert dazu die medizinischen Gründe in ihrer Patientenakte. Alle vier Rezepte gehören zum selben Verordnungsfall, solange zwischen zwei Verordnungen keine 6 Monate liegen.

Was das für die Zuzahlung bedeutet: Erwachsene zahlen 10 Prozent der Behandlungskosten und 10 Euro je Verordnung (§ 61 SGB V). Bei vier Rezepten fällt die Verordnungsgebühr also viermal an. Wer von der Zuzahlung befreit ist, zahlt nichts.

Ausnahmen: langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf

Für zwei Gruppen von Patientinnen und Patienten gelten andere Mengen. Beide ermöglichen Verordnungen für bis zu 12 Wochen am Stück, ohne dass die Katalogmengen bindend sind (§ 7 Abs. 6 und 7 HeilM-RL). Massagetherapien und standardisierte Heilmittelkombinationen bleiben allerdings auch dann auf 12 Einheiten je Verordnungsfall begrenzt, sofern der Katalog nichts anderes bestimmt (§ 12 Abs. 6).

• Langfristiger Heilmittelbedarf (§ 8 HeilM-RL, § 32 Abs. 1a SGB V): schwere und dauerhafte Schädigungen mit einem Therapiebedarf von mindestens einem Jahr. Diagnosen aus Anlage 2 der Richtlinie gelten automatisch als langfristiger Bedarf, ein Antrags- und Genehmigungsverfahren findet nicht statt. Bei nicht gelisteten, aber vergleichbar schweren Erkrankungen entscheidet die Krankenkasse auf Antrag.
• Besonderer Verordnungsbedarf: eine Diagnoseliste, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband nach § 106b Abs. 2 SGB V vereinbaren. Die Kosten solcher Verordnungen rechnet die Wirtschaftlichkeitsprüfung aus dem Verordnungsvolumen der Ärztin oder des Arztes heraus.

Aktuell: Der G-BA hat am 20. August 2026 beschlossen, die Anlage 2 um zwei Diagnosen zu ergänzen, G23.2 (Multisystematrophie vom Parkinson-Typ) und G23.3 (Multisystematrophie vom zerebellären Typ). Die Änderung ist im Bundesanzeiger vom 22. Oktober 2026 veröffentlicht und tritt am 1. Januar 2027 in Kraft. Ob Ihre Diagnose auf einer der Listen steht, kann Ihre Ärztin oder Ihr Arzt prüfen.

Wie viele Heilmittel und Behandlungen passen auf ein Rezept?

Die Richtlinie regelt auch, wie ein einzelnes Rezept aufgebaut sein darf:

• In der Physiotherapie dürfen die Einheiten eines Rezepts auf höchstens drei verschiedene vorrangige Heilmittel verteilt werden, soweit der Katalog sie vorsieht (§ 12 Abs. 2).
• Dazu kann höchstens ein ergänzendes Heilmittel kommen, zum Beispiel Wärmetherapie oder Elektrotherapie (§ 12 Abs. 3).
• Massagetherapien und standardisierte Heilmittelkombinationen sind auf 12 Einheiten je Verordnungsfall begrenzt, sofern der Katalog nichts anderes sagt (§ 12 Abs. 6).
• Je Tag soll nur eine Behandlung stattfinden. Eine Doppelbehandlung ist nur in medizinisch begründeten Ausnahmefällen möglich und erhöht die Höchstmenge nicht (§ 12 Abs. 8).
• Sofern Einzeltherapie nicht zwingend geboten ist, soll Gruppentherapie verordnet werden (§ 10).
• Heilmittel aus verschiedenen Bereichen, etwa Physiotherapie und Sprachtherapie, können gleichzeitig verordnet werden, auf getrennten Vordrucken (§ 12 Abs. 7).

Checkliste: Das sollten Sie beim Rezept prüfen

• Stehen Ihr Name, die Diagnose als ICD-10-Code und die Diagnosegruppe auf dem Rezept?
• Sind Heilmittel, Anzahl der Einheiten und Therapiefrequenz eingetragen?
• Ist bei knapper Zeit das Feld „dringlicher Behandlungsbedarf“ angekreuzt?
• Haben Sie das Ausstellungsdatum notiert und den 28. Tag im Kalender markiert?
• Passen Ihre Folgetermine so, dass zwischen zwei Terminen höchstens 14 Kalendertage liegen?
• Ist der Zuzahlungsstatus richtig, und liegt eine Befreiung vor, falls sie gilt?
• Ist nach einer Änderung auf dem Rezept die neue Unterschrift mit Datum der Ärztin oder des Arztes vorhanden (§ 13 Abs. 1)?
• Haben Sie die Quittung über die Zuzahlung aufbewahrt?

Was Therapeutinnen, Therapeuten und Praxen beachten müssen

Für Berufseinsteiger und Praxisteams ist die Richtlinie Arbeitsgrundlage. Wer die Vorgaben kennt, vermeidet Rückfragen und Beanstandungen bei der Abrechnung.

• Die Behandlung darf nur beginnen, wenn die Pflichtangaben nach § 13 Abs. 2 auf dem Vordruck stehen (§ 16 Abs. 1). Welche Korrekturen eine neue Unterschrift der Ärztin oder des Arztes brauchen, fasst Anlage 3 zusammen.
• Die Therapiefrequenz auf dem Rezept ist für die Therapeutin oder den Therapeuten bindend. Abweichungen sind nur nach Absprache mit der verordnenden Person erlaubt und werden auf dem Vordruck dokumentiert (§ 16 Abs. 3).
• Begründete Unterbrechungen von mehr als 14 Kalendertagen trägt die Praxis auf der Verordnung ein. Der Vertrag nach § 125 SGB V nennt als Gründe die therapeutische Indikation, Krankheit sowie Ferien oder Urlaub.
• Zeichnet sich ab, dass das Therapieziel mit dem verordneten Heilmittel nicht erreichbar ist, informiert die Praxis unverzüglich die verordnende Person und unterbricht die Behandlung (§ 16 Abs. 5).
• Telemedizinisch erbrachte Leistungen sind möglich, die erste Behandlung im Verordnungsfall findet aber im unmittelbar persönlichen Kontakt statt (§ 16b).

Häufige Fehler

• Auf eine Genehmigung der Kasse warten. Weitere Rezepte nach der orientierenden Menge brauchen keine Genehmigung. Die Entscheidung liegt bei der verordnenden Praxis.
• Die 28 Tage verpassen. Zählt das Ausstellungsdatum, nicht der Abholtag. Danach ist das Rezept ungültig.
• Pausen über 14 Tage nicht melden. Ohne dokumentierten Grund verliert das Rezept für die verbleibenden Einheiten seine Gültigkeit.
• Zahlen aus dem Katalog als Anspruch lesen. Höchstmenge und orientierende Menge sind Rahmenwerte. Die Menge folgt dem medizinischen Bedarf.
• Das Rezept selbst ändern. Änderungen und Ergänzungen brauchen eine erneute Unterschrift mit Datum der verordnenden Person.
• Beim Arztwechsel von der alten Zählung ausgehen. Der Verordnungsfall bezieht sich auf die jeweilige verordnende Person.
• Veraltete Quellen nutzen. Texte, die von „Verordnung außerhalb des Regelfalls“ sprechen, beschreiben die Rechtslage vor 2021.

Dieser Ratgeber ersetzt keine ärztliche Beratung. Ob und wie lange eine Heilmittelbehandlung nötig ist, klärt die Untersuchung in der Arztpraxis.